病態

脊椎の骨と骨の間にある軟骨のクッションである椎間板の成分である髄核が線維輪の外へ脱出し、腰痛や下肢痛などの神経症状を出す病態を椎間板ヘルニアと呼びます。多くはＬ4/5、Ｌ5/Ｓに多く、この二つの椎間で全ヘルニアの80％を占めます。脊椎手術全体の約2-3割が腰椎椎間板ヘルニアに対する手術といわれています。ヘルニアの存在部位によってタイプ（正中型・椎間孔内型・外側型）に分けられています。

参考：日本整形外科学会HP
https://www.joa.or.jp/public/sick/condition/lumbar_disc_herniation.html

症状

腰痛と下肢痛をきたす病態で、痛みが強い場合や持続する場合、生活の質や日常生活動作を損ねることが知られています。この病態の多くは、薬物療法を中心とした保存的治療によって軽快することが多いです。しかし、痛みが長期化したり、日常生活動作に制限が出ると手術を要することもあります。

検査

神経学的検査
体幹が痛みで前屈制限がある、下肢進展挙上（straight leg raising）テストもしくは大腿神経伸展（femoral nerve stretch）テストが陽性（前者は下位腰椎、後者は上位腰椎のヘルニアに陽性となる）となります。

単純Ｘ線
単純Ｘ線だけで椎間板ヘルニアを診断することはできませんが、変形性脊椎症や転移性腫瘍などと鑑別することが大事です。また痛みが強い場合は、疼痛を回避するように体幹を痛みとは逆の方向にそらす、非構築性側弯がみられることがあります。

ＭＲＩ
ほとんどのヘルニアはＭＲＩで診断可能です。若年の患者さんでは１つの椎間板ヘルニアで診断しやすいことが多い（下図）ですが、高齢者の椎間板ヘルニアは腰部脊柱管狭窄症と合併することがあり、診断に注意が必要です。

治療

・保存治療

腰椎椎間板ヘルニアに対する治療は、まず保存治療を行うことが基本です。症状や程度に応じて、以下の治療を組み合わせて行います。

① 薬物療法
非ステロイド性抗炎症薬、ガバペンチノイド（ガバペンチン・プレガバリン・ミロガバリン）、デュロキセチン、トラマドール、アセトアミノフェン、三環系抗うつ薬などを用いて、疼痛やしびれの軽減を図ります。

② 理学療法
温熱療法や牽引療法、コルセットなどの外固定、運動療法などを行います。

③ 神経ブロック療法
症状に応じて、硬膜外ブロックや選択的神経根ブロックを行うことがあります。

これらの保存治療を行っても症状が改善しない場合や、疼痛が強く日常生活に大きな支障をきたしている場合、筋力低下などの神経症状を認める場合には、手術療法を検討します。

・手術療法
① 椎間板内酵素注入療法
コンドリアーゼ（商品名：ヘルニコア）をヘルニアがある椎間板に直接注射します。ヘルニアのタイプにより適応があり、治療を受ける際には医師の診察が必要です。注射後6か月で下肢痛が半減する患者はおよそ8割です（当科統計）。


② 椎間板摘出術

神経を圧迫している椎間板ヘルニアを摘出し、神経の圧迫を解除します。術後は1～2日目に起き上がります。

・Love法
背中に2～3cm程度の皮膚切開をおき、顕微鏡を用いて手術を行います。片側部分椎弓切除によってヘルニア側の骨の一部と黄色靱帯を切除し、神経を圧迫しているヘルニアを摘出します。

・内視鏡手術
当科では、内視鏡下椎間板ヘルニア切除術（MED：Micro Endoscopic Discectomy）および複数ポータル式灌流型脊椎内視鏡手術（UBE：Unilateral Biportal Endoscopic spine surgery）を行っています。MEDでは16～18mm程度の皮膚切開から筒状のチューブを挿入し、UBEでは7～8mm程度の小さな皮膚切開を数箇所おき、内視鏡や手術器具を挿入して、モニター映像を見ながらヘルニアを摘出します。

内視鏡手術は、従来手術と比較して皮膚切開が小さく、周囲組織への負担を抑えられることが特徴です。ヘルニアの部位や形態などの病態に応じて、従来の手術方法を含めて適切な術式を選択します。